各市、區(qū)醫(yī)療保障局，民政局，衛(wèi)生健康委員會(huì)，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和各有關(guān)單位：

根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇府〔2017〕77號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)第二階段工作的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇府〔2020〕10號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇府〔2022〕78號(hào)）的要求，為規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展，保障參保人員的合法權(quán)益，我們制定了《蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

蘇州市醫(yī)療保障局

蘇州市民政局

蘇州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2023年2月3日

蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）

第一條為加強(qiáng)和規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)蘇州市政府《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇府〔2017〕77號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)第二階段工作的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇府〔2020〕10號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇府〔2022〕78號(hào)）等文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)”）是指依法成立具有法人資質(zhì)，能開(kāi)展護(hù)理服務(wù)，經(jīng)評(píng)估后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）和其委托經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“商保機(jī)構(gòu)”）分別簽訂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)協(xié)議”）和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)協(xié)議”）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第三條本辦法適用于對(duì)本市定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）相關(guān)管理活動(dòng)。

第四條蘇州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)定點(diǎn)相關(guān)工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，并履行相應(yīng)的經(jīng)辦管理職責(zé)，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)執(zhí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況及監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，其中由商保機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的日常管理工作。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促商保機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)遴選定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)并簽訂服務(wù)協(xié)議，督促商保機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核、結(jié)算、支付和監(jiān)管工作。

衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行為，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

民政要做好養(yǎng)老服務(wù)政策配套，制定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)，做好養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的監(jiān)管工作。

第五條定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)確定的基本原則是：涵蓋機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家服務(wù)，倡導(dǎo)優(yōu)先利用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，推進(jìn)護(hù)理服務(wù)向社區(qū)和居家延伸；鼓勵(lì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)；引導(dǎo)社會(huì)力量參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)資源的優(yōu)化配置，提高資源的使用效率；合理控制服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員提供適宜的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理。

第六條下列機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向商保機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指能夠從事長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，且已取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)，包括開(kāi)設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理專區(qū)的醫(yī)院、護(hù)理院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、和護(hù)理站等。

（二）養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，指能夠從事長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)且已取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》或《設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，和已取得《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》或工商登記的能夠提供社區(qū)居家生活護(hù)理服務(wù)的其他服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第七條申請(qǐng)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）取得相應(yīng)經(jīng)營(yíng)許可，持有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或《事業(yè)單位法人證》或《民辦非企業(yè)單位登記證》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證（備案）》或其它相關(guān)行政部門(mén)頒發(fā)的養(yǎng)老或護(hù)理服務(wù)的資質(zhì)證明；

（二）在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月，且已開(kāi)展相關(guān)護(hù)理服務(wù)；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需符合國(guó)家和本市規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)需符合國(guó)家和本市規(guī)定的設(shè)置、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

（四）應(yīng)與護(hù)理服務(wù)人員依法簽訂勞動(dòng)或勞務(wù)合同，并依規(guī)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（五）聘用或雇用的護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)符合行業(yè)規(guī)范，人員數(shù)量應(yīng)與自身服務(wù)能力和服務(wù)需求相匹配，符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)人員配置的要求，護(hù)理員應(yīng)持有相關(guān)培訓(xùn)合格證書(shū)；

（六）設(shè)立有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理部門(mén)并配備專職管理人員；

（七）經(jīng)行業(yè)主管部門(mén)同意，可以開(kāi)展居家護(hù)理服務(wù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)或住院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；

（八）嚴(yán)格執(zhí)行本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，建立符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)協(xié)議管理要求的內(nèi)部管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、人員管理制度、信息管理制度、費(fèi)用結(jié)算制度和護(hù)理工作制度并按要求上墻公示；

（九）配備符合本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員。

其中，住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)具備以下條件：

1、取得本市醫(yī)保定點(diǎn)資格；

2、設(shè)有長(zhǎng)期護(hù)理專區(qū)，設(shè)置護(hù)理床位20張（含）以上。

其中，居家護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)具備以下條件：

1、具有護(hù)理服務(wù)人員20人（含）以上；

2、護(hù)理服務(wù)人員中簽訂勞動(dòng)合同或聘用協(xié)議工作3年以上的執(zhí)業(yè)護(hù)士須在2人及以上；

3、至少與一家醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)以上本市綜合醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）簽訂合作協(xié)議；

4、已提供服務(wù)的服務(wù)項(xiàng)目清單中至少有一項(xiàng)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容匹配。

其中，住院養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)具備以下條件：

1、內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得醫(yī)保定點(diǎn)資格且至少與一家醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)以上綜合醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）簽訂合作協(xié)議；

2、設(shè)有長(zhǎng)期護(hù)理專區(qū)，設(shè)置護(hù)理床位20張（含）以上。

第八條有下列情形之一的，不予受理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)申請(qǐng)：

（一）因違法違規(guī)被解除定點(diǎn)協(xié)議及服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

（二）因嚴(yán)重違反定點(diǎn)協(xié)議及服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

（三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（四）法定代表人、主要（企業(yè)）負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)被解除長(zhǎng)護(hù)協(xié)議，未滿5年的；

（五）法定代表人、主要（企業(yè)）負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

（六）法律法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)范性文件規(guī)定的其他不予受理的情形。

第九條定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將護(hù)理服務(wù)人員信息或變動(dòng)情況申報(bào)至商保機(jī)構(gòu)，由商保機(jī)構(gòu)將護(hù)理服務(wù)人員納入信息化管理。提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)是受聘于護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、康復(fù)治療師，以及參加養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)療護(hù)理員、健康照護(hù)等職業(yè)培訓(xùn)合格的人員。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)人員配置應(yīng)符合定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)所屬行業(yè)的相關(guān)規(guī)定。

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，應(yīng)提交以下書(shū)面材料：

（一）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及正、副本復(fù)印件；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》或《設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》副本及正、副本復(fù)印件；其他機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相關(guān)行政部門(mén)頒發(fā)的養(yǎng)老或護(hù)理服務(wù)的資質(zhì)證明原件及復(fù)印件；

（三）業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復(fù)印件；服務(wù)能力介紹資料，及內(nèi)部各項(xiàng)管理制度清單；主要護(hù)理服務(wù)設(shè)備清單，計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單；

（四）需提供《江蘇省社會(huì)法人信用信息查詢報(bào)告》原件；

（五）納入定點(diǎn)后使用長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

（六）其他材料。

第十一條定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)工作，由商保機(jī)構(gòu)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托組織開(kāi)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)時(shí)可以同步提交長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和能夠提供社區(qū)居家生活護(hù)理服務(wù)的其他服務(wù)機(jī)構(gòu)，可隨時(shí)申請(qǐng)、隨時(shí)受理。具體程序如下：

（一）提出申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)向商保機(jī)構(gòu)遞交書(shū)面申請(qǐng)材料。申請(qǐng)材料內(nèi)容不齊全或者材料不符合要求的，商保機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知需補(bǔ)正材料，逾期不補(bǔ)充的視為撤回申請(qǐng)。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并且材料齊全且符合申請(qǐng)條件的，予以受理；否則不予受理，商保機(jī)構(gòu)應(yīng)告知申請(qǐng)人不予受理的理由。

（二）商保機(jī)構(gòu)通過(guò)資料審查、查詢信息系統(tǒng)等形式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的申報(bào)材料和信息進(jìn)行審核，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)及其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的信用狀況等進(jìn)行評(píng)估。

（三）對(duì)已受理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，商保機(jī)構(gòu)應(yīng)在申請(qǐng)受理結(jié)束后的15個(gè)工作日內(nèi)完成實(shí)地評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定擬新增長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)名單，報(bào)市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)。

（四）對(duì)納入公示名單的護(hù)理機(jī)構(gòu)，通過(guò)各級(jí)醫(yī)療保障局網(wǎng)站進(jìn)行公示，公示期為5個(gè)自然日。公示有異議且查實(shí)不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)條件的，不予納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)；對(duì)未納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)的護(hù)理機(jī)構(gòu)，商保機(jī)構(gòu)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，護(hù)理機(jī)構(gòu)整改3個(gè)月后可申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

（五）公示無(wú)異議后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)分別簽訂“定點(diǎn)協(xié)議”和“服務(wù)協(xié)議”；并由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)名單。

第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)名單。

第十三條定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)拆分、合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)等經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)同意變更的，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)自批準(zhǔn)之日起10個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第九條規(guī)定的有關(guān)材料，到商保機(jī)構(gòu)重新提出定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，并重新與商保機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。

經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)同意變更單位名稱、單位地址、法定代表人、核定護(hù)理床位數(shù)等信息的，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)自批準(zhǔn)之日起10個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及有關(guān)材料到商保機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)。涉及“單位地址”變更的，商保機(jī)構(gòu)應(yīng)于10個(gè)工作日內(nèi)組織工作小組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，作出受理意見(jiàn)，同意受理的報(bào)市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)；涉及其它信息變更的，商保機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理當(dāng)日做出受理意見(jiàn)，完成變更登記。

定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)不按時(shí)辦理以上手續(xù)的，商保機(jī)構(gòu)可停止結(jié)算其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用。

第十四條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)應(yīng)就各自職責(zé)分別與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂包括長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任、協(xié)議期限等內(nèi)容的“定點(diǎn)協(xié)議”和“服務(wù)協(xié)議”，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。

第十五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，按照服務(wù)協(xié)議追究違約方責(zé)任。

第十六條服務(wù)協(xié)議期滿前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行聯(lián)合考核。對(duì)于考核合格的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，與其續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；對(duì)于考核不合格的，不予續(xù)簽。

第十七條定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的收費(fèi)政策和價(jià)格規(guī)定，按照公示的服務(wù)價(jià)格執(zhí)行，應(yīng)按時(shí)足額收取政策規(guī)定的應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不得擅立收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛假收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照長(zhǎng)護(hù)保服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)等要求，為失能人員提供良好的護(hù)理服務(wù)，保障服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員按規(guī)定享受到相應(yīng)待遇的同時(shí)，不增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，建立滿意度評(píng)價(jià)體系。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)要組織護(hù)理服務(wù)人員參加健康護(hù)理服務(wù)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任與商保機(jī)構(gòu)共同做好失能人員的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或商保機(jī)構(gòu)對(duì)失能人員護(hù)理情況進(jìn)行調(diào)查和審核時(shí)，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)予配合，并有義務(wù)提供護(hù)理服務(wù)資料及相關(guān)賬目清單，不得弄虛作假。

第十八條商保機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。參保人員由于病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)院出院或其他原因應(yīng)停止結(jié)算定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為其辦理出院或停止結(jié)算手續(xù)，因未及時(shí)辦理出院或停止結(jié)算手續(xù)而造成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金或參保人員個(gè)人損失的，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第十九條定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)本機(jī)構(gòu)擬申請(qǐng)失能評(píng)估的參保人員進(jìn)行預(yù)評(píng)估，預(yù)評(píng)估符合條件的再提交評(píng)估申請(qǐng)，以提高評(píng)估質(zhì)量和效率，減少評(píng)估不通過(guò)的情況，商保機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)護(hù)理服務(wù)的申請(qǐng)?jiān)u估通過(guò)率（評(píng)估符合中、重度失能人數(shù)/申請(qǐng)?jiān)u估人數(shù)）進(jìn)行考核。

定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)中的護(hù)理院應(yīng)以收治中、重度失能人員為主，不斷提高護(hù)理院的服務(wù)質(zhì)量和效率，商保機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)護(hù)理院的失能符合占比率（評(píng)估符合中、重度失能人數(shù)/機(jī)構(gòu)在床人數(shù)）的動(dòng)態(tài)情況進(jìn)行考核。

定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)合規(guī)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳，嚴(yán)禁利用參保人員享受長(zhǎng)護(hù)待遇機(jī)會(huì)，為參保人員接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

醫(yī)保定點(diǎn)的住院護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的參保人員辦理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)出入院操作，原則上應(yīng)與醫(yī)保出入院時(shí)間一致。醫(yī)保未辦理入院期間，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用不予結(jié)算。

商保機(jī)構(gòu)通過(guò)預(yù)留考核款等方式對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核內(nèi)容在護(hù)理機(jī)構(gòu)考核辦法及商保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂的雙方協(xié)議中明確。原則上，考核周期不超過(guò)一年。

第二十條定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)違反長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策和服務(wù)協(xié)議約定，騙取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的費(fèi)用；涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門(mén)；涉及其他部門(mén)職責(zé)的，移交相關(guān)部門(mén)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)有前款違規(guī)行為的，按照服務(wù)協(xié)議追究責(zé)任，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，中止或者解除服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布，接受監(jiān)督。

第二十一條定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定對(duì)本機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的護(hù)理員進(jìn)行管理。護(hù)理員入職護(hù)理機(jī)構(gòu)的，應(yīng)自簽訂勞動(dòng)合同之日起由本機(jī)構(gòu)進(jìn)行為期一個(gè)月的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)部培訓(xùn)后方可上崗。

護(hù)理員違反長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的，商保機(jī)構(gòu)應(yīng)限期整改并暫停長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)為機(jī)構(gòu)自身及其護(hù)理人員購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)。

第二十二條長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在具備醫(yī)保定點(diǎn)資格基礎(chǔ)上開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)服務(wù)，醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議被解除時(shí)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議自動(dòng)解除，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的長(zhǎng)護(hù)費(fèi)用長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金不予支付。

第二十三條護(hù)理機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)中止、中止后恢復(fù)或解除協(xié)議的，需提交有關(guān)申請(qǐng)至商保機(jī)構(gòu)。其中解除協(xié)議的，應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)妥善完成參保人員解約服務(wù)，并根據(jù)就近、自愿原則為參保人員推薦其他護(hù)理機(jī)構(gòu)。

第二十四條此前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

來(lái)源：蘇州市醫(yī)療保障局