1.蘇州市長期護(hù)理保險的參保對象有哪些人？

蘇州市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

2.蘇州市長期護(hù)理保險的基金來源是什么？

職工參保人員個人繳費(fèi)部分，在職職工、退休職工按24元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)從個人賬戶按月劃轉(zhuǎn)（每月劃轉(zhuǎn)2元）。在職職工單位繳費(fèi)部分按84元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)從繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)中按月劃轉(zhuǎn)；退休職工按84元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按月劃轉(zhuǎn)。一至六級殘疾軍人醫(yī)療保險費(fèi)按年一次性征繳，年度內(nèi)新增一至六級殘疾軍人一次劃轉(zhuǎn)年度內(nèi)剩余月份的個賬。

居民參保人員個人繳費(fèi)部分按24元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按年劃轉(zhuǎn)。居民參保人員醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)部分按30元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按年劃轉(zhuǎn)。

3.蘇州市長期護(hù)理保險的經(jīng)辦模式是什么？

各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)長護(hù)險的經(jīng)辦服務(wù)和管理工作，受其委托經(jīng)辦長期護(hù)理保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦失能等級評估和護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以協(xié)議方式分別選定符合要求的專業(yè)評估機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施。

4.哪些人可以申請享受長期護(hù)理保險待遇？

參加蘇州市社會基本醫(yī)療保險，具備社會基本醫(yī)療保險待遇資格且參加長期護(hù)理保險的參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，生活不能自理，經(jīng)過一段時間治療病情穩(wěn)定后，需要長期護(hù)理的，經(jīng)失能評定和資格認(rèn)定，可享受長期護(hù)理保險待遇。

5.評定失能等級的依據(jù)是什么？

對申請人的失能等級評估，依據(jù)國家醫(yī)保局、民政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)《國家長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）文件、《關(guān)于貫徹國家長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)的通知》（蘇醫(yī)保待醫(yī)〔2022〕12號）文件、《蘇州市長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（蘇醫(yī)保待醫(yī)[2023]7號）執(zhí)行。

6.參保人員申請失能等級評估需要提供哪些材料？

①填寫完整的《蘇州市長期護(hù)理保險失能等級評估申請表》；

②本人、監(jiān)護(hù)人有效身份證（或戶口本）原件和復(fù)印件、本人社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）原件和復(fù)印件；

③有效的病情診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的出入院記錄、門診病歷等完整病歷材料的原件和復(fù)印件等證明失能滿6個月的相關(guān)材料。（持證殘疾人僅需提供有效殘疾證明材料）

④失能失智人員需另行提供失智疾病診斷證明（由本市三級醫(yī)院或二級及以上精神?？漆t(yī)院出具）或本市智力殘疾證。（失智疾病范圍：阿爾茨海默病性癡呆，混合性癡呆，血管性癡呆，額顳葉癡呆，路易體癡呆，克一雅病性癡呆，出血性癡呆，老年性癡呆，動脈硬化性癡呆，帕金森病性癡呆，癲癇性癡呆，多發(fā)性硬化性癡呆，腦性癱瘓，孤獨(dú)癥，智力低下，21三體綜合征，全面發(fā)育遲滯，天使綜合征）

⑤受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托經(jīng)辦長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)的商保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。

7.失能等級評估的具體流程是怎樣的？

①參保人員可自主選擇定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，提出代辦申請，遞交申請材料，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提出評估申請，未入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的蘇州市區(qū)參保人員可自主通過“蘇州醫(yī)保”微信公眾號，點(diǎn)擊“掌上大廳”—“熱門服務(wù)（更多）”—“長護(hù)險”—“失能評估申請”，提出線上申請?；蛳螺d“蘇周到”APP，點(diǎn)擊“醫(yī)保服務(wù)”-“確認(rèn)授權(quán)”-“熱門服務(wù)（更多）”-“長護(hù)險”—“失能評估申請”，提出線上申請。

②商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)審核通過后，受理失能等級評估申請，安排專業(yè)評估機(jī)構(gòu)上門評估；

③評估結(jié)論為正常、輕度失能的，無須公示。評估結(jié)論為中度、重度失能的，經(jīng)復(fù)核、公示均無異議的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和專業(yè)評估機(jī)構(gòu)共同出具評估結(jié)論書，其長護(hù)險待遇自失能等級評估結(jié)論書作出次日起享受。

④機(jī)構(gòu)代辦申請的，評估結(jié)論書由代辦機(jī)構(gòu)送達(dá)至參保人員；個人線上申請的，參保人員可通過蘇州醫(yī)保微信公眾號或蘇周到APP自主查詢使用；

8.參保人員需要等待多長時間方可獲知失能等級評估結(jié)果？

失能等級評估的現(xiàn)場信息采集工作須在商業(yè)保險機(jī)構(gòu)受理參保人員的評估申請后15個工作日內(nèi)進(jìn)行，并在信息采集后的10個工作日內(nèi)作出失能等級評估結(jié)論。對達(dá)到中度、重度失能等級的，自評估結(jié)論作出5個工作日內(nèi)進(jìn)行公示，公示期5天。

9.什么情況下，失能等級評估申請將不予受理？

①未參加本市長護(hù)險的；

②喪失生活自理能力持續(xù)不足6個月的；

③提供虛假材料的；

④未發(fā)生新情況，距上次評估結(jié)論作出或上次評估終止未滿6個月的。

按《關(guān)于開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)的實(shí)施意見的通知》（蘇府〔2017〕77號）規(guī)定的不納入長期護(hù)理保險基金支付范圍的情形也不予受理失能評估申請。

10.在什么情況下，可以組織復(fù)評？

①經(jīng)公示有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)名舉報(bào)。商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，符合復(fù)評要求的，在公示期滿后10個工作日內(nèi)組織復(fù)評；

②參保人員或監(jiān)護(hù)人對評估結(jié)論有異議的，在收到評估結(jié)論書5個工作日內(nèi)可以向原渠道申請?jiān)u估的商保機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請，并按要求攜帶相關(guān)資料到商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核；

③經(jīng)商保機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽查、監(jiān)督發(fā)現(xiàn)參保人員不符合評估結(jié)論的，可要求組織復(fù)評。

復(fù)評工作由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托司法鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開展。

11.失能等級評估費(fèi)用由誰承擔(dān)？

自2022年7月1日起，新申請長期護(hù)理保險的參保人員的失能等級評估按照國家長期護(hù)理保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，初次評估費(fèi)用由長期護(hù)理保險基金支付，標(biāo)準(zhǔn)為200元/次。復(fù)評與初評結(jié)果一致的，復(fù)評費(fèi)用原則上由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)（其中參保人員或監(jiān)護(hù)人提出的復(fù)評費(fèi)用由本人承擔(dān)），復(fù)評與初評結(jié)果不一致的，復(fù)評費(fèi)用由初評的專業(yè)評估機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

12.長期護(hù)理保險的護(hù)理服務(wù)如何享受？

參保人員自主選擇定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，憑失能等級評估結(jié)論書至定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理住院登記或簽約手續(xù)。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員評估結(jié)論、實(shí)際病情和需求，確定護(hù)理服務(wù)方案，簽訂服務(wù)協(xié)議（計(jì)劃），并按照協(xié)議（計(jì)劃）約定內(nèi)容為參保人員提供護(hù)理服務(wù)并做好服務(wù)記錄。

13.入住機(jī)構(gòu)護(hù)理的待遇標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目是哪些？

經(jīng)評估認(rèn)定為中度失能或重度失能的參保人員在接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)后，屬于長期護(hù)理保險支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，由長期護(hù)理保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)定額支付：入住機(jī)構(gòu)的重度失能人員定額標(biāo)準(zhǔn)為30元/天，中度失能人員定額標(biāo)準(zhǔn)為23元/天。

入住機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目包括10項(xiàng)內(nèi)容，具體為：安全護(hù)理，給予晨間、晚間、指/趾甲、洗頭護(hù)理，給予進(jìn)食/水，給藥，給予溫水擦浴/沐浴，給予排泄護(hù)理，給予日?；顒樱o予生活自理能力訓(xùn)練，給予翻身叩背/排痰，給予皮膚外用藥涂擦。

14.居家護(hù)理的待遇標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目是哪些？

經(jīng)評估認(rèn)定為中度失能或重度失能的參保人員接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的居家護(hù)理服務(wù)，重度失能人員每月服務(wù)18次，中度失能人員每月服務(wù)13次，每次服務(wù)時間均為2小時。重度失能失智人員每月服務(wù)18次，中度失能失智人員每月服務(wù)13次，每次服務(wù)時間均為2.5小時。居家護(hù)理普通護(hù)理員標(biāo)準(zhǔn)每小時40元，長期護(hù)理保險支付37.5元，參保人員個人承擔(dān)2.5元，實(shí)時救助人員費(fèi)用由長期護(hù)理保險基金全額支付。醫(yī)療護(hù)理員服務(wù)為每小時50元，長期護(hù)理保險支付47.5元，參保人員個人承擔(dān)2.5元，實(shí)時救助人員費(fèi)用由長期護(hù)理保險基金全額支付。

居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括居家生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。經(jīng)評估認(rèn)定為中度或重度的失能人員可以從中選擇，居家生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目具體為：頭面部清潔、梳理，洗發(fā)，口腔清潔，指/趾甲護(hù)理，手、足部清潔，溫水擦浴，協(xié)助沐浴，協(xié)助更衣，整理床單位，協(xié)助如廁，排泄護(hù)理，人工取便術(shù)，會陰護(hù)理，失禁照護(hù)及指導(dǎo)，協(xié)助進(jìn)食/水，協(xié)助鼻飼進(jìn)食，協(xié)助床上移動，借助器具移動，協(xié)助翻身叩背排痰，協(xié)助進(jìn)行簡單的肢體鍛煉，安全防護(hù)及指導(dǎo)，協(xié)助皮膚用藥。居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目具體為：生命體征監(jiān)測，血糖監(jiān)測，留置尿管護(hù)理，人工肛門便袋護(hù)理，胃造瘺管管飼，壓瘡預(yù)防及指導(dǎo)，康復(fù)鍛煉，物理降溫，氧氣吸入，霧化吸入，藥物喂服，協(xié)助滴眼/耳/鼻，胰島素筆注射，直腸給藥，保留灌腸。

15.長期護(hù)理保險的待遇是直接發(fā)放到個人嗎？

不是。經(jīng)評估認(rèn)定為中度失能或重度失能的參保人員在接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)后方可享受長期護(hù)理保險待遇，相關(guān)待遇由長期護(hù)理保險基金按月結(jié)算給定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，不直接支付給個人。

16.哪些情況不能使用長期護(hù)理保險基金支付？

①應(yīng)當(dāng)從其它社會保險基金中支付的；

②應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

④在境外發(fā)生的長期護(hù)理費(fèi)用。

17.申請人的失能等級現(xiàn)場評估工作在什么情況下會終止？

①拒不進(jìn)行失能等級評估醫(yī)學(xué)檢查和診斷的；

②無正當(dāng)理由不配合失能等級評估的；

③在評估過程中弄虛作假、或干擾評估的。

18.什么情況下，可以進(jìn)行重新評估，費(fèi)用誰來承擔(dān)？

長護(hù)險初次評估后，因發(fā)生病情變化等可能影響失能等級的情形，或據(jù)上次評估結(jié)論作出或終止超過6個月的，參保人員可申請重新評估。重新評估的費(fèi)用由參保人員承擔(dān)，評估費(fèi)用由代辦申請的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)代為收取并支付給評估機(jī)構(gòu)。

19.參保人員是否可以異地享受蘇州長護(hù)險護(hù)理服務(wù)？

蘇州大市范圍內(nèi)參保人員，就醫(yī)地在蘇州大市不同統(tǒng)籌區(qū)域的，可以向就醫(yī)地長護(hù)險定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提出長護(hù)險失能等級評估代辦申請，符合待遇享受條件的，享受長護(hù)險護(hù)理服務(wù)；就醫(yī)地在蘇州大市范圍外的，暫不能享受蘇州長護(hù)險待遇。

蘇州大市范圍外參保人員，就醫(yī)地在蘇州大市范圍內(nèi)的，能否享受長護(hù)險待遇，請咨詢參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

20.哪些人可以申請享受輔具租賃服務(wù)待遇？

經(jīng)失能等級評估符合我市長護(hù)險待遇享受條件、選擇居家護(hù)理服務(wù)、有護(hù)理服務(wù)輔具配置需求、經(jīng)適配評估確認(rèn)需要配置輔具的參保人員可享受輔具租賃服務(wù)待遇。參保人員入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間,不享受輔具租賃服務(wù)待遇。

21.參保人員需要提供哪些申請材料？

①《蘇州市長期護(hù)理保險輔助器具租賃申請表》；

②參保人員身份證明，監(jiān)護(hù)人身份證明。若為居家機(jī)構(gòu)或他人代辦申請，還另需提供授權(quán)委托書。

22.參保人員申請享受輔具租賃服務(wù)具體流程是怎樣的？

①參保人員根據(jù)自身需求，由本人或其監(jiān)護(hù)人向參保所在地的長護(hù)險商業(yè)保險承辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“承辦機(jī)構(gòu)”）提出輔具租賃申請，或向居家護(hù)理機(jī)構(gòu)、輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)提交代辦申請，也可通過“蘇州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?，點(diǎn)擊“掌上大廳”—“熱門服務(wù)（更多）”—“長護(hù)險”—“輔具租賃申請”，提出線上申請；或下載“蘇周到”APP，點(diǎn)擊“醫(yī)保服務(wù)”-“確認(rèn)授權(quán)”-“熱門服務(wù)（更多）”-“長護(hù)險”—“輔具租賃申請”，提出線上申請。同一租期內(nèi)，只可申請和租賃同一輔具類別中的一種輔具設(shè)備。

②承辦機(jī)構(gòu)收到申請表后進(jìn)行審核受理。不符合申請條件或材料不齊全的，及時與參保人員聯(lián)系，一次性告知退回原因，或指導(dǎo)參保人員對申請材料進(jìn)行補(bǔ)充、修正。

③承辦機(jī)構(gòu)受理輔具申請后應(yīng)即時派單給輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)，適配人員按照《蘇州市長期護(hù)理保險輔助器具租賃需求評估表》(以下簡稱“需求評估表”)提出適配建議，明確適配輔具的品種類型。

④承辦機(jī)構(gòu)對需求評估表以及輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)上門適配評估情況進(jìn)行復(fù)核,并出具《蘇州市長期護(hù)理保險輔助器具租賃意見書》(以下簡稱“租賃意見書”)。

⑤參保人員或其監(jiān)護(hù)人依據(jù)租賃意見書與輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂租賃協(xié)議，并按協(xié)議約定繳納相關(guān)押金和個人承擔(dān)的租金費(fèi)用。協(xié)議簽訂完成后，輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)提供輔具配送安裝、使用指導(dǎo)等服務(wù)。

⑥參保人員因入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、死亡、失能（智）狀態(tài)改變等原因不再需要輔具租賃服務(wù)或不符合長護(hù)險支付條件等情形時，應(yīng)及時向承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦窗口提出退租申請,提交《蘇州市長期護(hù)理保險輔助器具退租申請表》。

23.輔具租賃服務(wù)的待遇標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

①參保人員選擇目錄內(nèi)的輔具產(chǎn)品,按規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付輔具租賃服務(wù)費(fèi)用,其中長護(hù)險基金承擔(dān)85%,個人承擔(dān)15%。一個自然年度內(nèi),輔具租賃服務(wù)費(fèi)用最高限額為5000元/人,在限額之內(nèi)的費(fèi)用由長護(hù)險基金按比例支付，超出限額的費(fèi)用由個人承擔(dān)。年度額度限當(dāng)年使用，結(jié)余不予變現(xiàn)、結(jié)轉(zhuǎn)。

②租賃周期原則上不少于90天。

24.輔助器具包含哪些類別以及它的功能和租賃價格？

注：手動輪椅車與多功能輪椅車為同類產(chǎn)品，參保人員在同一租賃期內(nèi)只能選擇租賃其中一種產(chǎn)品

25.蘇州市區(qū)長期護(hù)理保險輔具租賃機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)有哪些？

26.蘇州市區(qū)長期護(hù)理保險的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)有哪些？

27.目前蘇州市區(qū)長期護(hù)理保險的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)有哪些？

蘇州市區(qū)長期護(hù)理保險定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)名單詳情可登錄蘇州市醫(yī)療保障局網(wǎng)站http://ybj.suzhou.gov.cn，點(diǎn)擊“專題專欄”，選擇“長護(hù)險”，點(diǎn)選《蘇州市區(qū)長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)一覽表》查看，或關(guān)注“蘇州醫(yī)保”微信公眾號，點(diǎn)擊“掌上大廳”—“熱門服務(wù)（更多）”—“長護(hù)險”—“長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢”獲取；或下載“蘇周到”APP，點(diǎn)擊“醫(yī)保服務(wù)”-“確認(rèn)授權(quán)”-“熱門服務(wù)（更多）”—“長護(hù)險”—“長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢”獲取。

來源：蘇州市醫(yī)療保障局