近日，《2022 年國(guó)民抑郁癥藍(lán)皮書(shū)》發(fā)布，報(bào)告中顯示，國(guó)內(nèi)抑郁癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，全國(guó)抑郁癥患者或超 9500 萬(wàn)。每年我國(guó)約有 28 萬(wàn)人自殺，其中 40% 患有抑郁癥。一年之內(nèi)，每 1000 名國(guó)人中，即有 23 人患抑郁癥。在我們身邊 15 個(gè)人中，就約有 1 位抑郁癥患者。抑郁癥已然成為心理健康問(wèn)題 「 重災(zāi)區(qū) 」。
藥物治療為治療抑郁癥的主要方法，也是比較便捷易行的方法。然而，有二分之一到三分之二的抑郁障礙患者在 初次治療的前半年里停藥，其中部分患者停藥原因是無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)。在臨床決策過(guò)程中，準(zhǔn)確把握和分析抗抑郁 藥物的不良反應(yīng)成為臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)重要環(huán)節(jié)?？挂钟羲幉涣挤磻?yīng)通常多達(dá)幾十種，臨床工作中，醫(yī)生既要兼顧療效與不良反應(yīng)間的平衡，又要顧及患者軀體疾病治療，難以快速、準(zhǔn)確的做出最優(yōu)決策。
藥物分類
SSRIs 代表藥物
抗抑郁藥問(wèn)世于上世紀(jì) 50 年代，包括傳統(tǒng)抗抑郁藥和新型抗抑郁藥以及其他。
傳統(tǒng)抗抑郁藥主要有單胺氧化酶抑制劑（MAOI)，其代表藥為嗎氯貝胺和異丙嗪；三環(huán)類（TCAs) 代表藥為阿米替林和丙咪嗪；四環(huán)類抗抑郁藥物的代表藥為麥普替林和米安色林。新型抗抑郁藥主要有選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)，其代表藥主要有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭；選擇性 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs)，其代表藥為文拉法辛、度洛西汀和米那普侖；去甲腎上腺素和特異性 5-羥色胺能再攝取抑制劑（NASSAs)，其代表藥為米氮平；去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs) 其代表藥為安非他酮，其他抗抑郁藥還有圣約翰草、黛力新、阿伐美拉汀?！吨袊?guó)抑郁障礙防治指南》（第 2 版) 中將抗抑郁藥物分為 4 個(gè)推薦等級(jí)：
A 級(jí)：優(yōu)先建議，主要包括 SSRIs、SNRIs、NASSAs、NASSAs；
B 級(jí)：建議，主要包括 5-羥色胺平衡抗抑郁藥、選擇性去甲腎上腺再攝取抑制劑、三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁劑等；
C 級(jí)：一般建議，包括嗎氯貝胺；
D 級(jí)：不建議。
選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑是當(dāng)今處方最廣泛抗抑郁藥，除治療抑郁外，還可用于焦慮障礙、 強(qiáng)迫障礙及少部分雙相情 障礙的患者，已是臨床精神疾病常用藥物。新型抗抑郁藥的使用量迅速增加，但其在中毒自殺中使用的風(fēng)險(xiǎn)有可能被低估。
選藥原則
1. 個(gè)體化用藥
醫(yī)師需結(jié)合患者年齡、性別，基礎(chǔ)疾病，既往治療及用藥史等，除應(yīng)了解擬選藥物潛在副作用及配伍禁忌，充分評(píng)估安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性等多方因素后，擬定合適得藥物種類及劑量，若患者伴有睡眠問(wèn)題則應(yīng)優(yōu)先考慮兼顧改善睡眠藥物，對(duì)于老年患者原則上還應(yīng)避免選用不良反應(yīng)較多藥物。
2. 全程評(píng)估
治療前、中期需要定期對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行 評(píng)估，不同時(shí)期，評(píng)估內(nèi)容及重點(diǎn)有所不同，治療前應(yīng)充分判斷患者病情，伴發(fā)疾病情況、社會(huì)功能及家庭支持等，治療中則應(yīng)更多關(guān)注治療前后，患者病情變化情況及藥物反應(yīng)。
3. 聯(lián)合用藥
一般不推薦主張聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥多用于難治性患者。
常見(jiàn)不良反應(yīng)
1. 一般反應(yīng)
SSRIs 最常見(jiàn)不良反應(yīng)包括 胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉），激越、坐立不安，性功能障礙等，少數(shù) SSRIs 藥物還會(huì)增加跌倒及體重增加風(fēng)險(xiǎn)；SNRIs 常見(jiàn)不良反應(yīng)也包括惡心、嘔吐、激越等，此外 SNRIs 還可引起血壓增高，心率增快、口干、便秘等與去甲腎素能系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)。
2. 自殺傾向
抗抑郁藥使用與自殺傾向目前尚無(wú)定論，部分臨床研究顯示，與安慰藥比較，抗抑郁藥物引起兒童青少年自殺或增加自殺風(fēng)險(xiǎn)的概率增加。2004 年，美國(guó)食品藥品管理局 (FDA) 首次對(duì)青少年使用抗抑郁藥發(fā)出黑框警告。認(rèn)為其與疾病性質(zhì)可能相關(guān)。因多數(shù)情況下，青少年更可能是雙相障礙，或?yàn)榛旌习l(fā)作，容易被認(rèn)為是抑郁癥，從而使用抗抑郁藥物。在這種情況下，青少年患者更容易沖動(dòng)、激越、激惹，從而發(fā)生沖動(dòng)性自殺。
3. 5-HT 綜合征（SS）
SS 是伴隨患者大量使用 5-HT 能抗抑郁藥物而逐漸出現(xiàn)的綜合征。近年來(lái)已引起重視，SS 發(fā)生率不高，但也時(shí)有發(fā)生。有報(bào)道顯示，SS 也出現(xiàn)在其他可能影響血清 5-HT 水平的藥物，如曲馬多。臨床主要表現(xiàn)惡心、嘔吐、焦慮、肌張力增高等，也可能有意識(shí)模糊，可以有植物神經(jīng)癥狀，與血清素過(guò)度增加有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。因此，對(duì) SS 的早期識(shí)別應(yīng)足夠重視，及時(shí)停藥并進(jìn)行內(nèi)科緊急處理。
4. 代謝綜合征
抗抑郁藥引起代謝綜合征發(fā)生率小于非典型抗精神病藥物。但米氮平及有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥可引起體質(zhì)量增加，血糖和血脂升高。這些代謝綜合征發(fā)生率不定，但某一二個(gè)指標(biāo)異常很常見(jiàn)。，抗抑郁藥能夠增加代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制主要包括食欲改變/體質(zhì)量影響、鎮(zhèn)靜/嗜睡、飲食結(jié)構(gòu)變化、胰島素受體敏感性改變、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白改變效應(yīng)、抗膽堿能活性、神經(jīng)肽/脂肪因子、皮質(zhì)醇調(diào)節(jié)障礙、肝脂質(zhì)生物合成增加等。